申請企業(yè)：（填寫完整的企業(yè)全稱）

合同簽訂日期：（入駐的時候簽訂的合同日期）

退出原因：（詳細描述為什么要退出）

接收退回押金對公賬號信息
賬戶名：（一般賬戶和基本賬戶都可以，賬戶名稱與營業(yè)執(zhí)照上一致）
賬號：（對公賬戶賬號）
開戶行：（開設賬戶的銀行信息）

企業(yè)蓋章：（企業(yè)工商備案章）
法人簽字：（法人手寫簽字，或工商備案法人章）
申請日期：（提交申請當日）