浙江省醫(yī)療保障局 浙江省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)《浙江省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)付管理辦法》的通知

各市醫(yī)療保障局、財(cái)政局：

現(xiàn)將《浙江省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)付管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

浙江省醫(yī)療保障局 浙江省財(cái)政廳

2025年3月13日

浙江省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)付管理辦法

為促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解醫(yī)療費(fèi)用墊支壓力，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地為參保人員提供醫(yī)療保障服務(wù)，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局辦公室 財(cái)政部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)?；痤A(yù)付工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕101號(hào)）要求，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

一、總則

本辦法適用于本省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保基金預(yù)付工作的開展和管理。本辦法所稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)付金（以下簡(jiǎn)稱“預(yù)付金”），是為幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解醫(yī)療費(fèi)用墊支壓力、提高醫(yī)療服務(wù)能力、增強(qiáng)參保人員就醫(yī)獲得感設(shè)置的周轉(zhuǎn)資金，用于藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)等醫(yī)療費(fèi)用周轉(zhuǎn)支出，不得用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)投入、日常運(yùn)行、償還債務(wù)等非醫(yī)療費(fèi)用支出。藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)預(yù)付按原規(guī)定執(zhí)行。預(yù)付金納入醫(yī)保協(xié)議管理。

二、預(yù)付條件及標(biāo)準(zhǔn)

（一）醫(yī)保部門預(yù)付執(zhí)行條件。

各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，確?；疬\(yùn)行平穩(wěn)。原則上該統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)不低于12個(gè)月可實(shí)施職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)付，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)不低于6個(gè)月可實(shí)施居民基本醫(yī)?；痤A(yù)付。上年已出現(xiàn)當(dāng)期赤字或者按照12個(gè)月滾動(dòng)測(cè)算的方法預(yù)計(jì)本年赤字的統(tǒng)籌地區(qū)，不能預(yù)付。

（二）申請(qǐng)條件。

本統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)符合以下基本條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可申請(qǐng)預(yù)付金：

1.嚴(yán)格履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議相關(guān)約定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常結(jié)算滿一個(gè)自然年度以上，且最近一年度醫(yī)保協(xié)議綜合清算或醫(yī)?？?jī)效考核結(jié)果為合格以上。

2.財(cái)務(wù)管理制度健全，經(jīng)營(yíng)狀況正常，具有償還能力，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾無(wú)財(cái)產(chǎn)被保全、未履行完畢生效法律文書確認(rèn)的債務(wù)、作為被執(zhí)行人尚未執(zhí)行終結(jié)等情形。

3.積極配合醫(yī)保部門落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保重點(diǎn)工作，完成支付方式改革、集中帶量采購(gòu)、國(guó)家談判藥品落地、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范管理等醫(yī)保重點(diǎn)任務(wù)。

4.按醫(yī)保部門部署，藥品耗材追溯碼信息能夠做到“應(yīng)掃盡掃、應(yīng)傳盡傳”，完成醫(yī)保碼全流程應(yīng)用、醫(yī)保移動(dòng)支付、醫(yī)保電子處方中心和醫(yī)保電子票據(jù)區(qū)塊鏈應(yīng)用等醫(yī)保便民服務(wù)工作落地。

5.積極配合醫(yī)保部門開展基金監(jiān)管日常檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等工作任務(wù)，12個(gè)月內(nèi)無(wú)被醫(yī)保行政部門處罰或因欺詐騙保涉嫌犯罪被移送司法機(jī)關(guān)的情形。

6.不存在欠付醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金的情況。

（三）核定標(biāo)準(zhǔn)。

明確實(shí)施預(yù)付的統(tǒng)籌區(qū)，以上一年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在本統(tǒng)籌區(qū)發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金月平均實(shí)際撥付額為基數(shù)，確定預(yù)付金額度。

對(duì)符合預(yù)付條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，撥付1個(gè)月預(yù)付金。對(duì)上一年度在本統(tǒng)籌區(qū)發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長(zhǎng)率≤5%，最近一年度醫(yī)保協(xié)議綜合清算或醫(yī)?？?jī)效考核結(jié)果為優(yōu)秀，且在落實(shí)醫(yī)保重點(diǎn)工作中表現(xiàn)優(yōu)異的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各地可結(jié)合實(shí)際適當(dāng)提高預(yù)付金規(guī)模，但不超過(guò)2個(gè)月。

如遇突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等特殊情形，經(jīng)醫(yī)保部門和財(cái)政部門會(huì)商后可適度調(diào)整預(yù)付金申請(qǐng)條件和預(yù)付金規(guī)模。

三、預(yù)付程序

預(yù)付金按年初核定預(yù)撥、年終清算的方式管理。具體流程：

(一)提出申請(qǐng)。符合預(yù)付條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，于每年1月15日前自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門遞交預(yù)付金申請(qǐng)。

(二)核定額度。醫(yī)保部門按本辦法規(guī)定，審核提出申請(qǐng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付資格，商財(cái)政部門確定具體預(yù)付醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍及預(yù)付金額度。

(三)撥付資金。醫(yī)保部門按照核定額度，原則上于每年第一季度結(jié)束前向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付預(yù)付金。

(四)年底清算。醫(yī)保部門應(yīng)在當(dāng)年12月15日前，全額收回預(yù)付金或從結(jié)算費(fèi)用中全額抵扣預(yù)付金；于當(dāng)年12月31日前將已收回的預(yù)付金匯總后繳回基金財(cái)政專戶。對(duì)當(dāng)年預(yù)付金未清算完畢的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，次年不受理其預(yù)付金申請(qǐng)。

四、預(yù)付金監(jiān)督