國家醫(yī)療保障局令 第7號

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》已經(jīng)2026年2月12日國家醫(yī)療保障局局務會議審議通過，現(xiàn)予以公布，自2026年4月1日起施行。

局長：章軻

2026年2月12日

醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則

第一章 總則

第一條 根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱條例）《社會保險經(jīng)辦條例》等有關法律、行政法規(guī)，制定本實施細則。

第二條 各級醫(yī)療保障行政部門應當加強對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務行為、醫(yī)藥費用的監(jiān)督，組織開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查，依法查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為。

醫(yī)療保障行政部門應當規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務，加強對服務協(xié)議訂立、履行等情況的監(jiān)督。

醫(yī)療保障行政部門建立醫(yī)療保障基金智能監(jiān)督管理制度，健全事前、事中、事后相結合，全流程、全領域、全鏈條的智能監(jiān)管體系。

第三條 各級醫(yī)療保障行政部門應當建立政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結合的監(jiān)督體系，加強對醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督。

第二章 基金使用

第四條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務的需要，與符合條件的醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位（以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機構）協(xié)商簽訂服務協(xié)議并向同級醫(yī)療保障行政部門備案，做好服務協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)藥服務行為。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責審核定點醫(yī)藥機構申報的醫(yī)藥費用和參保人員醫(yī)保報銷費用、申領生育保險生育津貼等，按照服務協(xié)議約定等及時結算和撥付醫(yī)療保障基金。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當核查定點醫(yī)藥機構履行服務協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保費用結算項目和標準情況，核查參保人員參保登記、享受醫(yī)療保障待遇情況，以及核查法律、法規(guī)規(guī)定的其他事項，及時糾正不規(guī)范的基金使用行為。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度?？h級以上醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按年度向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監(jiān)督。

第五條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當履行協(xié)議管理職責，對定點醫(yī)藥機構申報的費用采取日常審核、智能審核、抽查審核、核查檢查等醫(yī)療保障基金使用管理措施。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構對定點醫(yī)藥機構申報的醫(yī)藥費用，經(jīng)審核應當由醫(yī)療保障基金支付的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當按照規(guī)定與定點醫(yī)藥機構進行結算，不應當由醫(yī)療保障基金支付的，應當按照政策規(guī)定和服務協(xié)議約定拒付費用。對定點醫(yī)藥機構違反服務協(xié)議約定使用醫(yī)療保障基金的行為，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構可以督促其履行服務協(xié)議，按照服務協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規(guī)費用、中止相關責任人員或者其所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至解除服務協(xié)議。

第六條 定點醫(yī)藥機構不履行服務協(xié)議，經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構催告后仍不履行，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構可以作出要求其履行協(xié)議的書面決定。定點醫(yī)藥機構收到書面決定后在法定期限內(nèi)未申請行政復議或者提起行政訴訟，且仍不履行的，協(xié)議內(nèi)容具有可執(zhí)行性的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構可以向人民法院申請強制執(zhí)行。

第七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構違反服務協(xié)議的，定點醫(yī)藥機構有權要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

定點醫(yī)藥機構認為醫(yī)療保障經(jīng)辦機構違反服務協(xié)議，要求醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改的，應當在協(xié)議履行期內(nèi)，以書面形式向與其簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構同級的醫(yī)療保障行政部門提出申請，并說明醫(yī)療保障經(jīng)辦機構違反服務協(xié)議的具體情形和約定。醫(yī)療保障行政部門應當自收到書面申請之日起60日內(nèi)予以處理。

第八條 定點醫(yī)藥機構應當依照條例第十四條至第十六條的規(guī)定落實醫(yī)療保障監(jiān)督管理要求，加強醫(yī)藥服務管理，依法合理使用醫(yī)療保障基金。

第九條 定點醫(yī)藥機構應當加強信息化建設，按照醫(yī)療保障信息化建設要求，積極應用醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、視頻監(jiān)控、醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼、藥品耗材追溯碼，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準確傳送醫(yī)療保障基金使用有關數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息。

第十條 定點醫(yī)藥機構被責令暫停相關責任部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務的，應當在相關責任部門和定點醫(yī)藥機構醒目位置進行公示，并對參保人員做好解釋。

第十一條 定點醫(yī)藥機構應當按照診療規(guī)范向參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務，使用醫(yī)療保障基金應當符合國家規(guī)定的支付范圍，執(zhí)行國家、省級和本統(tǒng)籌地區(qū)有關藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務的醫(yī)療保障基金支付具體項目、支付標準及價格政策。

第十二條 定點醫(yī)藥機構申請解除服務協(xié)議或者不再續(xù)簽服務協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構可以視既往協(xié)議履行情況、提出解除協(xié)議的原因，或者根據(jù)醫(yī)療保障行政部門的要求，對醫(yī)療保障基金結算費用開展全面核查。核查發(fā)現(xiàn)涉嫌違法或者違反服務協(xié)議使用醫(yī)療保障基金的，應當按照規(guī)定進行處理后，方可解除或者不再續(xù)簽服務協(xié)議。

第十三條 參保人員依法享有醫(yī)療保障待遇，有權要求定點醫(yī)藥機構如實出具費用單據(jù)和相關資料，要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提供醫(yī)療保障咨詢服務，對醫(yī)療保障基金的使用提出改進建議。

參保人員應當配合醫(yī)療保障行政部門開展調(diào)查，依照條例第十七條、第十九條的規(guī)定配合規(guī)范使用醫(yī)療保障基金。

第三章 監(jiān)督管理

第十四條 醫(yī)療保障行政部門應當同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、信息共享、案件移送與反饋、聯(lián)合懲戒等機制。醫(yī)療保障行政部門根據(jù)工作需要，可以會同有關部門開展聯(lián)合檢查，共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

第十五條 醫(yī)療保障行政部門應當健全跨省異地就醫(yī)基金使用監(jiān)管機制，完善區(qū)域協(xié)作、聯(lián)合檢查等工作制度，落實就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責任。

第十六條 定點醫(yī)藥機構有下列情形之一的，可以認定屬于條例第三十條第一款所稱“定點醫(yī)藥機構拒不配合調(diào)查”：

（一）拒絕、阻礙監(jiān)督檢查人員進入定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場和關聯(lián)場所檢查；

（二）阻礙監(jiān)督檢查人員詢問有關人員，授意有關人員不配合調(diào)查，或者組織有關人員串供；

（三）無正當理由拒不提供或者未在監(jiān)督檢查人員指定的合理期限內(nèi)提供有關文件資料（含電子資料、視頻監(jiān)控等），或者提供虛假材料、虛假情況；

（四）拒絕、阻礙監(jiān)督檢查人員采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集證據(jù)，拒不配合監(jiān)督檢查人員提取電子信息數(shù)據(jù)；

（五）拒不回答監(jiān)督檢查人員對案件事實有關詢問；

（

六）轉(zhuǎn)移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關資料，或者故意清除法定或約定合理保管期限內(nèi)的歷史數(shù)據(jù)；

（七）辱罵、威脅監(jiān)督檢查人員或者對監(jiān)督檢查人員使用暴力；

（八）其他拒不配合調(diào)查的情形。

第十七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應醫(yī)療保障行政部門要求，對涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的定點醫(yī)藥機構暫停結算醫(yī)療保障基金且暫停撥付費用，直至定點醫(yī)藥機構配合調(diào)查時止。

暫停醫(yī)療保障基金結算期間，在被暫停的定點醫(yī)藥機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費用，經(jīng)調(diào)查屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照條例第四十條的規(guī)定處理；不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，待解除暫停醫(yī)療保障基金結算后，按照規(guī)定結算。

第十八條 參保人員有下列行為之一的，可以認定屬于條例第三十條第二款所稱“參保人員拒不配合調(diào)查”：

（一）拒絕到醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構接受調(diào)查，且在特殊情況下也不提供本人住所、工作場所等其他可接受調(diào)查的場所接受調(diào)查；

（二）拒絕就本人待遇享受、就醫(yī)購藥、健康狀況等相關情況作出說明，或者提供虛假說明；

（三）無正當理由拒不提供或者未在監(jiān)督檢查人員指定的合理期限內(nèi)提供有關文件資料，或者提供虛假資料；

（四）拒不回答監(jiān)督檢查人員對案件事實有關詢問；

（五）轉(zhuǎn)移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關資料；

（六）辱罵、威脅監(jiān)督檢查人員或者對監(jiān)督檢查人員使用暴力；

（七）其他拒不配合調(diào)查的情形。

第十九條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應醫(yī)療保障行政部門要求，對涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出但是拒不配合調(diào)查的參保人員，暫停聯(lián)網(wǎng)結算其醫(yī)藥費用中應當由醫(yī)療保障基金支付的部分，直至參保人員配合調(diào)查時止。