陳建國：醫(yī)改中要高度重視腐敗對制度的腐蝕和影響

　　12月23日上午，十一屆全國人大常委會第十八次會議舉行分組會，審議國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作情況的報告。

    陳建國(全國人大內(nèi)務(wù)司法委員會副主任委員)說，我結(jié)合在寧夏工作的實際談四點意見：

    第一，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革關(guān)系人民的健康幸福。黨中央、國務(wù)院高度重視，各省、自治區(qū)都在積極探索，中央的《意見》和國務(wù)院的《實施方案》都很好，前一段的改革取得了積極成效，應(yīng)該給予充分肯定。張平同志的報告做了較為詳細(xì)的闡述，我贊成這個報告。

    第二，對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革既要有對人民群眾高度負(fù)責(zé)的責(zé)任感和緊迫感，同時對醫(yī)改的艱巨性、復(fù)雜性和難度性有充分的認(rèn)識和足夠的估計，制定的方案不可急于求成，也不能面面俱到，不能理想化。比如報告中提到“村醫(yī)”的問題，這個問題涉及面太大了，過去叫“赤腳醫(yī)生”，他們不行醫(yī)的時候還要下地干活。今后也不能把村醫(yī)由國家養(yǎng)起來，而是由政府買服務(wù)的方式，你提供什么公共服務(wù)，我就給你什么補償。另外，村醫(yī)的水平參差不齊，不能靠村醫(yī)看病。村醫(yī)主要是提供公共性服務(wù)、搞保健和常見的小病。

    第三，基本藥物制度問題。藥品價格貴，主要是流通環(huán)節(jié)問題比較多，應(yīng)該引起高度重視?，F(xiàn)在生產(chǎn)企業(yè)、藥廠并沒有形成暴利，醫(yī)生有“加價”問題、“開大藥方”問題，但主要問題在流通環(huán)節(jié)?！八幧獭笔怯嘘P(guān)系的才能拿到經(jīng)營權(quán)的，有的實行“代理制”，客觀上形成了在一個地區(qū)的壟斷，這個問題不突破，藥品價值虛高的問題難以解決?，F(xiàn)在基本藥物制度允許增加一些地方藥物，應(yīng)該在名錄中多增加一些中醫(yī)藥?，F(xiàn)在一個突出的問題是國家的指導(dǎo)價比地方實際采購的價格高。 建議國家把“指導(dǎo)價”改為“最高限價”。同時對生產(chǎn)基本藥物的企業(yè)在稅收、金融方面給予支持，以便進(jìn)一步把“基本藥物”生產(chǎn)搞上去，把價格降下來?？傊?，招標(biāo)采購必須找藥品生產(chǎn)企業(yè)，決不能找藥商，不找藥商，才能把藥品價格降下來。

    第四，高度重視腐敗對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的干擾，在制度設(shè)計上要有效的監(jiān)督和規(guī)避。比如藥品招標(biāo)在寧夏實行四年了，開始兩年還可以，后來供貨企業(yè)采取多種手段賄賂單位和個人，逼迫我們把招標(biāo)的方式由少數(shù)人改為專家集團(tuán)隨機抽取的方式，自治區(qū)藥招辦主任每兩年就要輪換。所以，在制度設(shè)計上一定要高度重視腐敗對改革的腐蝕和影響，有些制度本來很好，但經(jīng)不起腐蝕。比如教育部門的招生辦，原來寧夏的招生辦主任本質(zhì)不錯，但是工作時間太長，就有人千方百計賄賂他，最后出事了。這就是當(dāng)下的一個實際情況，這個問題在醫(yī)改過程中要高度重視，否則就難以保證不出問題。如果不注意、不重視，一個好的制度搞幾年之后就走樣了。

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　　醫(yī)藥代表說：不是我

　　他們“喊冤”,稱真正與醫(yī)院結(jié)成“戰(zhàn)略合作關(guān)系”的是一些實力雄厚的大醫(yī)藥企業(yè)

　　制藥企業(yè)派出或雇用的藥品推廣人員被稱為“醫(yī)藥代表”，目前全國有醫(yī)藥代表200余萬之眾。近日，四川、廣西、河北、福建等地的多位醫(yī)藥代表向“新華視點”記者“實話實說”，曝光了藥品進(jìn)醫(yī)院流程中價格不斷翻番的內(nèi)幕。

　　一張藥價上漲“流程圖”

　　廣西桂林一家藥企的醫(yī)藥代表張鋒舉治療婦科疾病的藏藥二十五味鬼臼丸為例，“畫”出一張藥價上漲“流程圖”：

　　這種藥每盒從藥廠賣到一級代理商(全國總代理)的價錢為20元；全國總代理將其轉(zhuǎn)賣到各地二級代理商(多數(shù)為私人承包)的價錢為30元；二級代理商賣給醫(yī)藥公司的價錢搖身一變就成了80元，其中50元錢的差價包括給醫(yī)生的處方費25元至30元，藥房統(tǒng)計員的統(tǒng)方費2元至3元，還有給醫(yī)藥代表的提成3元至8元，其余10元左右為二級代理商自留利潤。醫(yī)藥公司賣給醫(yī)院的價錢為85元，其中5元為醫(yī)藥公司中介搭橋費用。而醫(yī)院最后賣給患者的價錢為98元。價錢較之成本已翻了兩番多。

　　他說，藥品通過各級代理層層加價的環(huán)節(jié)很難從中一刀砍斷。因為藥廠把藥生產(chǎn)出來后要在短時間內(nèi)推向全國市場，自身不具備全面鋪開的完備銷售渠道，只能將利益分包給各級代理商，自身靠銷量上升積累利潤。這樣的利益鏈條已經(jīng)“產(chǎn)業(yè)化”“社會化”了。

　　醫(yī)藥代表的“公關(guān)法寶”

　　回扣是醫(yī)藥代表進(jìn)行“公關(guān)”活動的重要“法寶”，也早就是“業(yè)內(nèi)慣例”。原在河北石家莊制藥集團(tuán)工作的醫(yī)藥代表黃英向記者介紹了這一“慣例”的“流程”：

　　醫(yī)院與藥業(yè)公司結(jié)算貨款，一般是每月或者每季度一次。醫(yī)藥代表會經(jīng)常與醫(yī)生聯(lián)系，一般情況下，醫(yī)生在開完一批處方藥品后，醫(yī)藥代表就會按時兌現(xiàn)回扣，也有的是按月結(jié)算兌現(xiàn)回扣?；乜鄱家袁F(xiàn)金方式返還，由醫(yī)藥代表先行墊付，等醫(yī)院將藥款支付給醫(yī)藥公司后，醫(yī)藥代表再向公司支取回扣。而回扣的支取方式則是用電話發(fā)票、餐飲發(fā)票等沖抵。為向公司沖抵回扣款，醫(yī)藥代表們有時還得去購買假發(fā)票。

　　但回扣并不是唯一的“法寶”，“感情公關(guān)”有時顯得更為重要。四川某企業(yè)的醫(yī)藥代表丁亮說：“不少醫(yī)生剛開始對我們這些醫(yī)藥代表內(nèi)心有抵觸情緒，覺得只是利益關(guān)系。我們就從建立感情入手，比如幫他們的親戚安排工作，帶他們的小孩節(jié)假日外出玩耍購物；他們的結(jié)婚紀(jì)念日、生日等，我們都記在備忘錄上，禮物都是精心準(zhǔn)備、恰到好處的。慢慢地很多醫(yī)生和我們就成了朋友，對我們的藥也會格外關(guān)照?！?/p>

　　張鋒說，廣西和福建是他業(yè)務(wù)最集中的兩個地方，這幾年他就幫這兩地的好幾個醫(yī)生家里請了負(fù)責(zé)而能干的保姆，工資由公司結(jié)算。

　　丁亮說，現(xiàn)在的醫(yī)生非常謹(jǐn)慎，如果不是長期合作的醫(yī)藥企業(yè)，醫(yī)藥代表需要通過長時間的感情投入才會慢慢獲得醫(yī)生的信任。哪個醫(yī)生喜歡喝酒、抽煙，哪個醫(yī)生喜歡打牌，哪個醫(yī)生喜歡洗桑拿，這些都是醫(yī)藥代表需要掌握的。只要投其所好，對“癥”下“藥”，就沒有攻不破的堡壘。

　　誰是醫(yī)藥腐敗之源？

　　對于醫(yī)藥代表是醫(yī)藥腐敗的源頭這種說法，他們感到“冤枉”。張鋒說，一般醫(yī)藥代表只能接觸到醫(yī)院普通醫(yī)生，真正與醫(yī)院結(jié)成“戰(zhàn)略合作關(guān)系”的是一些實力雄厚的大醫(yī)藥企業(yè)。一些醫(yī)院科室裝修，這些企業(yè)都會主動提出承擔(dān)裝修費用，醫(yī)院添置新的進(jìn)口醫(yī)療設(shè)備，企業(yè)也樂于贊助。

　　這種“戰(zhàn)略合作關(guān)系”是雙方的，一個愿打，一個愿挨。丁亮透露，藥品要想進(jìn)入醫(yī)院，“門檻費”少則1萬元，新藥、禁忌藥的“門檻費”則沒有上限，平均得花個三五萬元。名目繁多的“門檻”費用包括投標(biāo)企業(yè)預(yù)交數(shù)萬元的保證金，中標(biāo)企業(yè)要交納風(fēng)險金，還有各種雜費，如管理費、入圍費、專家評審費、藥品質(zhì)量檢驗費、會務(wù)費、場租費等，以上費用最終都會通過藥價的上漲而轉(zhuǎn)嫁給患者。

　　醫(yī)藥代表們說，為了迎合醫(yī)療機構(gòu)的“喜好”，預(yù)留回扣空間，減少招標(biāo)帶來的影響，藥企往往熱衷于打“合資牌”“新藥牌”，即把便宜的國產(chǎn)藥換個名稱、改個包裝，就成了合資藥和新藥，價格也隨之翻番，這在業(yè)內(nèi)早已是公開的秘密。

　　他們認(rèn)為，生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)藥代表、代理商、醫(yī)院、醫(yī)生，環(huán)環(huán)相扣，很難說清誰是醫(yī)藥腐敗之源。藥價虛高，是各方合力“推”上去的。

　　醫(yī)藥代表看集中招標(biāo)采購制度

　　記者采訪的這些醫(yī)藥代表們表示，他們對醫(yī)藥腐敗“也是深惡痛絕的”，對自己成了腐敗的“幫兇”感到愧疚。他們認(rèn)為，要從根本上解決醫(yī)藥腐敗、藥價虛高問題，必須打破醫(yī)藥不分家、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)行格局。

　　張鋒說，集中招標(biāo)采購制度無疑是值得信賴的，一些地方的成功經(jīng)驗都可以證明這一點。但此舉并沒有徹底解決醫(yī)藥不分家、“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題，老百姓仍然會身陷看病貴的困局。

　　他說，醫(yī)療機構(gòu)被推入市場后，國家投入很少，而醫(yī)療技術(shù)服務(wù)費過低這個老、大、難問題又沒有得到解決，醫(yī)院在很大程度上靠賣藥生存，不提高賣藥收入很難運轉(zhuǎn)。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下，醫(yī)院有維持生存和追求利潤最大化的內(nèi)在動力，藥品低價進(jìn)、高價出就勢所必然了。

　　黃英說，招標(biāo)采購的目的之一是削減醫(yī)療機構(gòu)的不合理利潤，但是，目前多數(shù)招標(biāo)由醫(yī)院主導(dǎo)，即使委托中介機構(gòu)組織，投標(biāo)規(guī)則也由醫(yī)療機構(gòu)制定，“左手砍右手，狠得下心嗎？”

　　他們認(rèn)為，如果不能建立起一種科學(xué)、合理的對醫(yī)療機構(gòu)的補償機制，就不能從根本上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題，僅僅通過行政命令手段包括藥品集中招標(biāo)來解決藥價虛高問題，即使取得一些成效，也只是暫時的、表面的。

　　張鋒建議，有關(guān)部門應(yīng)在科學(xué)合理地評估藥品生產(chǎn)、銷售、研制等成本基礎(chǔ)上，按“藥品差比定價規(guī)則”確定全國統(tǒng)一代表藥品的品規(guī)和價格，擠干藥品定價中的水分。

　　(為尊重當(dāng)事人意愿，本文提及的醫(yī)藥代表采用了化名)