河北省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《河北省按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費和按病種分值（DIP）付費特例單議經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》的通知

冀醫(yī)保規(guī)〔2024〕5號

各市（含定州、辛集市）醫(yī)療保障局、雄安新區(qū)管委會公共服務(wù)局、省本級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)：

《河北省按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費和按病種分值（DIP）付費特例單議經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》已經(jīng)省醫(yī)保局黨組會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請嚴格遵照執(zhí)行。

河北省醫(yī)療保障局 2024年7月24日

河北省按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費和按病種分值（DIP）付費特例單議經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）

第一條 為深入推進我省醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范特例單議工作流程，支持醫(yī)療機構(gòu)開展新技術(shù)、收治疑難雜癥，根據(jù)《河北省DRG/DIP支付方式改革三年行動推進方案》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合工作實際，制定本規(guī)程。

第二條 本規(guī)程適用于河北省納入按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費管理的所有醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）。

第三條 省醫(yī)保局指導各統(tǒng)籌區(qū)開展特例單議工作，并建立全省統(tǒng)一的特例單議專家?guī)欤ㄒ韵潞喎Q專家?guī)欤?/p>

第四條 特例單議專家由所在定點醫(yī)療機構(gòu)推薦，經(jīng)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門審核通過后納入專家?guī)欤墒♂t(yī)保局統(tǒng)一管理。專家?guī)煸瓌t上由副高級及以上技術(shù)職稱的在職醫(yī)務(wù)人員組成，具備開展特例單議審核工作的專業(yè)要求，并滿足以下條件：

（一）具有良好的職業(yè)道德，遵紀守法、客觀公正，無刑事犯罪記錄或違反其他法律、法規(guī)規(guī)定的行為。

（二）年齡在65周歲以下，身體健康。

（三）熟悉醫(yī)保支付方式改革相關(guān)政策，熟練掌握DRG/DIP付費理論，具備獨立開展特例單議審核工作的能力。

（四）自愿接受紀檢監(jiān)察機關(guān)、有關(guān)單位、社會各界等的監(jiān)督。

第五條 特例單議工作原則上每月開展一次，分為申報和審核兩個階段，實行線上申報和專家盲審。

第六條 特例單議病例由定點醫(yī)療機構(gòu)通過國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺特例單議模塊每月10日前申報，特例單議專家在全省范圍隨機分配待審病例。

第七條 符合下列條件之一的病例，可申報特例單議：

（一）住院天數(shù)超過上年度同級別定點醫(yī)療機構(gòu)該病組（DRG）/該病種（DIP）平均住院天數(shù)5倍（含）的（各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)具體情況適當降低倍數(shù)）；

（二）住院總費用超過上年度同級別定點醫(yī)療機構(gòu)該病組（DRG）/該病種（DIP）次均住院費用5倍（含）的（各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)具體情況適當降低倍數(shù)）；

（三）監(jiān)護病房床位使用天數(shù)超過該病例住院床位使用總天數(shù)60%（含）的；

（四）需轉(zhuǎn)科或多學科聯(lián)合診療的疑難復雜病例；

（五）因運用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)和創(chuàng)新藥品導致費用較高的。

第八條 特例單議申報材料主要包括：

（一）病程記錄（按日期順序，含疑難、危重病例討論記錄、術(shù)前討論、手術(shù)計劃書、手術(shù)（操作）記錄或分娩記錄、死亡病歷討論記錄）。

（二）出院記錄或死亡記錄、麻醉記錄、各項檢查報告單（含超聲報告單、X光報告單、CT報告單、MRI報告單、核醫(yī)學報告單、心電圖報告單、病理報告單、各種腔鏡報告單）。

（三）化驗單、輸血單、醫(yī)囑單（含長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑）。

（四）收費明細清單。

（五）其他材料。

以上材料均以電子病歷形式通過數(shù)據(jù)接口上傳。

第九條 特例單議審核流程：

（一）初審。按所屬學科，由信息系統(tǒng)將病例隨機分配至3名非病例申報醫(yī)療機構(gòu)的專家進行線上盲審，專家所在醫(yī)療機構(gòu)級別不低于病例申報機構(gòu)。初審一般應(yīng)于5日內(nèi)完成。專家對病例是否符合特例單議條件作出判定，依據(jù)診療規(guī)范和診療原則對病例費用合規(guī)性、合理性進行審核，標識出不合理費用，填寫審核意見，作出初審結(jié)論。3名專家一致審核通過的病例視為通過，凡有1名專家審核結(jié)論為不通過，即為不通過。

初審結(jié)論及處置分為以下四種情況：

1.通過特例單議，不存在不合理費用。統(tǒng)籌區(qū)按照結(jié)算辦法對此病例進行結(jié)算。

2.通過特例單議，存在不合理費用。系統(tǒng)將專家標注出的不合理費用反饋給申報該病例的醫(yī)療機構(gòu)，對于醫(yī)療機構(gòu)認可的費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認扣款后，按照結(jié)算辦法對此病例進行結(jié)算；對于醫(yī)療機構(gòu)不認可的費用，醫(yī)療機構(gòu)可申請進入不合理費用復審。

3.不通過特例單議，不存在不合理費用。醫(yī)療機構(gòu)可申請病例復審，也可退出特例單議，統(tǒng)籌區(qū)按照結(jié)算辦法對退出病例進行結(jié)算。

4.不通過特例單議，存在不合理費用。醫(yī)療機構(gòu)可申請病例復審，也可退出特例單議，統(tǒng)籌區(qū)按照結(jié)算辦法對退出病例進行結(jié)算。

（二）復審。醫(yī)療機構(gòu)對初審結(jié)論存在異議的，可在初審結(jié)束后2日內(nèi)提出復審申請。初審不通過的病例，進入整份病例復審；存在不認可費用的病例，進入不合理費用復審。復審一般應(yīng)于3日內(nèi)完成。醫(yī)療機構(gòu)闡明申訴理由，并可補充提交相關(guān)佐證材料。系統(tǒng)將病例隨機分配至2名非病例申報醫(yī)療機構(gòu)的專家進行復審，專家所在醫(yī)療機構(gòu)級別不低于病例申報機構(gòu)。

1.對于整份病例復審，專家需判定病例是否符合特例單議條件，并審核初審標識出的不合理費用。2名專家復審結(jié)論全部為通過視為復審通過，否則為不通過。由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對每位復審專家認定的不合理費用確認扣款后，按照結(jié)算辦法對此病例進行結(jié)算。不通過的病例即退出特例單議，統(tǒng)籌區(qū)按照結(jié)算辦法對退出病例進行結(jié)算。

2.對于不合理費用復審，專家不再判定是否符合特例單議條件，只需對初審標識出的不合理費用進行審核，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對每位復審專家認定的不合理費用確認扣款后，按照結(jié)算辦法對此病例進行結(jié)算。

復審結(jié)論不再接受申訴。

（三）核定。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對專家結(jié)論進行審核后，將最終審核結(jié)論推送至病例申報定點醫(yī)療機構(gòu)。

第十條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門應(yīng)當充分調(diào)動專家參與特例單議工作的積極性，可視專家工作量和完成度對其所在定點醫(yī)療機構(gòu)在績效考核時給予適當加分獎勵。省醫(yī)保局將視工作進展情況研究建立特例單議審核專家費用補償機制。

第十一條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門應(yīng)當加強專家的監(jiān)督管理，定期對通過特例單議的病例開展隨機抽檢。對未嚴格執(zhí)行特例單議審核流程、標準或徇私舞弊將不符合標準的病例判定通過的專家，取消其特例單議專家資格，通報所在定點醫(yī)療機構(gòu)，并對所在定點醫(yī)療機構(gòu)績效扣分處理。

第十二條 各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門應(yīng)當強化基金安全意識，加大對高靠分組、低標入院、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費用、服務(wù)不足等行為的監(jiān)管力度，對各審核階段發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)保基金等行為，依法依規(guī)處理。

第十三條 本規(guī)程自2024年8月1日起執(zhí)行，試行期1年。

第十四條 試行期內(nèi)，國家出臺相關(guān)政策文件的，以國家文件為準。