廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《廣東省基本醫(yī)療保障省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》的通知

各地級(jí)以上市醫(yī)療保障局：

現(xiàn)將《廣東省基本醫(yī)療保障省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過(guò)程中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)向省醫(yī)保局反映。

廣東省醫(yī)療保障局

2024年12月18日

廣東省基本醫(yī)療保障省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程

第一章 總 則

第一條 為規(guī)范我省省內(nèi)跨市就醫(yī)經(jīng)辦管理服務(wù)，保障全省有序開展省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào)）、《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（2021年7月29日廣東省人民政府令第287號(hào)公布 根據(jù)2022年12月4日廣東省人民政府令第298號(hào)修訂）等文件精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定本規(guī)程。

第二條 本規(guī)程所稱省內(nèi)跨市就醫(yī)是指我省參保人員按規(guī)定在其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的地級(jí)以上市行政區(qū)域（以下簡(jiǎn)稱參保市）以外的本省行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的就醫(yī)、購(gòu)藥行為。

第三條 本規(guī)程適用于參保人員省內(nèi)跨市就醫(yī)發(fā)生的普通門診、門診特定病種、住院、生育等醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。

第四條 省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作實(shí)行統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)。省醫(yī)療保障事業(yè)管理中心（以下簡(jiǎn)稱省醫(yī)保中心）負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)并實(shí)施省內(nèi)跨市就醫(yī)管理服務(wù)工作；負(fù)責(zé)指導(dǎo)全省跨市就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)的核查工作；負(fù)責(zé)省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療保障資金直接結(jié)算工作。

各地級(jí)以上市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）做好本地區(qū)的省內(nèi)跨市就醫(yī)經(jīng)辦管理服務(wù)工作；負(fù)責(zé)確認(rèn)本市參保人員在省內(nèi)跨市就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用；負(fù)責(zé)審核、清算省內(nèi)跨市就醫(yī)參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥的醫(yī)療費(fèi)用，將審核及清算數(shù)據(jù)報(bào)送省醫(yī)保中心。

第五條 省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算醫(yī)?；鹬Ц恫糠謱?shí)行先預(yù)付后清算。

第二章 備案管理

第一條 異地長(zhǎng)期居住、臨時(shí)外出就醫(yī)或異地生育就醫(yī)的參保人員辦理省內(nèi)跨市就醫(yī)備案后可以享受跨市就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。其中異地長(zhǎng)期居住人員包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等長(zhǎng)期在參保市以外工作、居住、生活的人員；臨時(shí)外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員。

參保人在省內(nèi)跨市普通門診、門診特定病種、產(chǎn)前檢查就醫(yī)，按照參保市規(guī)定選擇定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

第二條 異地長(zhǎng)期居住人員辦理登記備案后，備案長(zhǎng)期有效；參保市可以設(shè)置變更或取消時(shí)限，原則上6個(gè)月內(nèi)不得變更或取消。臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案有效期原則上不少于6個(gè)月，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受跨市就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。異地生育就醫(yī)人員按照參保市規(guī)定執(zhí)行。

第三條 參保人員出院結(jié)算前補(bǔ)辦跨市就醫(yī)備案的，應(yīng)當(dāng)支持參保人員辦理當(dāng)次費(fèi)用直接結(jié)算；參保人員出院自費(fèi)結(jié)算后補(bǔ)辦備案手續(xù)的，按參保市規(guī)定返回就診醫(yī)藥機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)記賬手續(xù)，未能辦理補(bǔ)記賬的可申請(qǐng)零星報(bào)銷。

第四條 參保市應(yīng)當(dāng)提供省內(nèi)跨市就醫(yī)備案線上服務(wù)。參保人員可以通過(guò)參保市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口或參保市公布的小程序、手機(jī)APP、網(wǎng)站、電話（傳真）等渠道，辦理跨市就醫(yī)備案。

第五條 已辦理省內(nèi)跨市就醫(yī)備案的人員，異地居住地、聯(lián)系電話等信息發(fā)生變更，或需省內(nèi)轉(zhuǎn)診、變更定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等，應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理備案變更手續(xù)。

第六條 省內(nèi)跨市就醫(yī)人員可在符合資質(zhì)的就醫(yī)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理全省統(tǒng)一的門診特定病種待遇認(rèn)定，認(rèn)定信息由就醫(yī)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳至國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)備案。省內(nèi)跨市就醫(yī)人員在參保市辦理門診特定病種待遇認(rèn)定的，按照參保市規(guī)定執(zhí)行。全省規(guī)定范圍內(nèi)的門診特定病種，參保人員待遇認(rèn)定信息全省互認(rèn)。

第三章 協(xié)議管理和監(jiān)督核查

第一條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供省內(nèi)跨市就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。就醫(yī)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將跨市就醫(yī)直接結(jié)算工作納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍。各市應(yīng)互認(rèn)異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

第二條 各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)本市跨市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，包括政策宣傳、就醫(yī)登記管理、費(fèi)用結(jié)算管理、系統(tǒng)操作等。

第三條 建立跨市就醫(yī)直接結(jié)算核查協(xié)同機(jī)制。就醫(yī)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為。省內(nèi)跨市就醫(yī)人員有違規(guī)行為的，就醫(yī)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)制止并告知參保市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以處理。

第四條 省醫(yī)保中心適時(shí)組織省內(nèi)跨市就醫(yī)聯(lián)審互查，對(duì)各市責(zé)任落實(shí)情況、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)并予以通報(bào)。

第五條 各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)跨市就醫(yī)費(fèi)用內(nèi)控管理，做好跨市就醫(yī)行為監(jiān)控，定期編報(bào)跨市就醫(yī)分析報(bào)告。

第四章 就醫(yī)管理與服務(wù)

第一條 就醫(yī)市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，按規(guī)定對(duì)省內(nèi)跨市就醫(yī)人員進(jìn)行身份識(shí)別，為跨市就醫(yī)參保人員提供與本地參保人員同等的診療、購(gòu)藥、結(jié)算和門診特定病種待遇認(rèn)定備案等服務(wù)，實(shí)時(shí)上傳就診、購(gòu)藥、結(jié)算和門診特定病種待遇認(rèn)定備案信息等。