廣東省基本醫(yī)療保障省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用直接結算經(jīng)辦規(guī)程

2025-01-10 13:52:40 來源：廣東省藥監(jiān)局作者：

定點醫(yī)藥機構應當通過國家醫(yī)療保障信息平臺下載《廣東省省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用月結算審核說明》《廣東省省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用月結算審核支付表》用于院內(nèi)賬務核對。如醫(yī)藥機構對審核結果有異議，可與就醫(yī)市經(jīng)辦機構協(xié)商達成一致意見后，由就醫(yī)市經(jīng)辦機構于下一結算周期中統(tǒng)一補撥或補扣。

（三）醫(yī)療費用月結算撥付。每月底前，省醫(yī)保中心根據(jù)就醫(yī)市經(jīng)辦機構在國家醫(yī)療保障信息平臺生成的《廣東省省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用月結算撥付計劃表》，按照與開戶銀行約定的支付表格將電子支付指令傳送給開戶銀行，并委托開戶銀行將醫(yī)療費用資金統(tǒng)一撥付給就醫(yī)市定點醫(yī)藥機構，同時在國家醫(yī)療保障信息平臺將《廣東省醫(yī)療保險跨市就醫(yī)結算專戶劃撥憑證》（見附件23）、《廣東省省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用險種分類表》（見附件24）電子信息反饋給參保市經(jīng)辦機構。

第三條就醫(yī)市經(jīng)辦機構開展本地醫(yī)療費用年度清算時，同步開展省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費用年度清算，年度清算的基金范圍為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

經(jīng)核查確屬定點醫(yī)藥機構原因未正常記賬結算的經(jīng)由參保市經(jīng)辦機構按規(guī)定予以零星報銷的跨市住院醫(yī)療費用，以零星報銷結算時間計入該定點醫(yī)藥機構當年度跨市住院醫(yī)療費用清算范圍。就醫(yī)市對各定點醫(yī)藥機構省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費用（區(qū)分職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）進行清算，根據(jù)清算結果在國家醫(yī)療保障信息平臺生成《廣東省省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費用年度清算撥付計劃表》（見附件25），經(jīng)參保市經(jīng)辦機構確認后報省醫(yī)保中心按規(guī)定支付。各參保市對相應定點醫(yī)藥機構全年應支付金額，根據(jù)就醫(yī)市該定點醫(yī)藥機構的清算費用結果以及各參保市在該定點醫(yī)藥機構發(fā)生的記賬費用占比確定。

年度清算時，定點醫(yī)藥機構的清算金額小于該年度醫(yī)保基金預付總額的，應在收到清算結果10日內(nèi)原渠道足額歸還。

第六章基金財務管理

第一條各市要堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算編制原則，統(tǒng)籌考慮地區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉外就醫(yī)等情況，完善分項分類預算管理辦法，健全預算和結算管理機制。

第二條

（一）省級異地就醫(yī)結算專戶（下稱省結算專戶）用于結算全省跨市就醫(yī)醫(yī)療費用。

（二）省結算專戶所產(chǎn)生的利息按季度上繳到社?；鹭斦簟?/p>

（三）醫(yī)療費用結算過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費、銀行票據(jù)工本費及其他的相關費用由結算專戶開戶銀行承擔。

第三條

每年2月5日前，省醫(yī)保中心按照上年度跨市就醫(yī)支出總額的25%（以十萬元為整數(shù)）核定各市跨市就醫(yī)年度預付金金額并下達通知至各市，各市收到通知后于10個工作日內(nèi)將核定的預付金劃入省結算專戶。每月月結后，當各市跨市就醫(yī)年度預付金結存量低于30%時應于10個工作日內(nèi)補足。

第四條

（一）預付金。省內(nèi)跨市和跨省異地個人賬戶家庭共濟費用分別納入省內(nèi)跨市和跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用預付金范圍，按省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)直接結算有關規(guī)定執(zhí)行。省醫(yī)保中心收到各市上繳年度預付金或補足預付金時，根據(jù)通知以及銀行劃款通知單，借記“銀行存款”，貸記“暫收款”，“暫收款”按市設置明細科目核算。各市經(jīng)辦機構根據(jù)省醫(yī)保中心下發(fā)的通知以及銀行劃款通知單，借記“暫付款”，貸記“銀行存款”。

（二）醫(yī)療費用。省醫(yī)保中心支付跨市就醫(yī)定點醫(yī)藥機構醫(yī)療費時，根據(jù)各市確認的金額以及銀行劃款通知單，借記“暫收款”，貸記“銀行存款”，沖減“暫收款”的各市明細。參保市經(jīng)辦機構根據(jù)開戶銀行劃款通知單，借記“社會保險待遇支出”等，貸記“暫付款”。參保人或近親屬使用參保人個人賬戶省內(nèi)跨市就醫(yī)購藥的財務處理方式，按相關規(guī)定執(zhí)行。

第五條

（一）省醫(yī)保中心負責核準省結算專戶的收支明細賬，市經(jīng)辦機構負責核對本地區(qū)賬戶的收支明細賬。

（二）建立跨市就醫(yī)結算及對賬制度。市經(jīng)辦機構指定專人負責每月底對應收應付及余額情況進行核對，并協(xié)助省醫(yī)保中心做好結算專戶資金劃轉的核實工作。

（三）每月3日前，省、市經(jīng)辦機構應認真核對賬戶余額和交易明細，確保結算數(shù)據(jù)和信息一致。

第七章附則

第一條各市經(jīng)辦機構按照國家、省信息系統(tǒng)接口和數(shù)據(jù)規(guī)范指導本市定點醫(yī)藥機構做好結算聯(lián)網(wǎng)工作。定點醫(yī)藥機構配合做好省內(nèi)跨市就醫(yī)信息系統(tǒng)建設工作。

第二條跨市就醫(yī)業(yè)務檔案由參保市經(jīng)辦機構和就醫(yī)市經(jīng)辦機構按照其辦理的業(yè)務分別保管。

第三條我省原有文件與本規(guī)程不一致的，按本規(guī)程執(zhí)行。

第四條本規(guī)程由省醫(yī)療保障局負責解釋。

第五條本規(guī)程自2025年1月1日起實施，有效期5年?！稄V東省基本醫(yī)療保障省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用直接結算經(jīng)辦規(guī)程（試行）》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕5號）同時廢止。

附件：附件1~附件25（廣東省基本醫(yī)療保障省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用直接結算經(jīng)辦規(guī)程）

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