關(guān)于印發(fā)《江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒支付管理目錄（2025年）》的通知

各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、人力資源和社會保障局，各有關(guān)單位：

為支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，保障參保人員健康，我們制定了《江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒支付管理目錄（2025年）》（以下簡稱“《目錄》”）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請抓好貫徹落實，并就有關(guān)事項通知如下。

一、醫(yī)保準(zhǔn)入

（一）《目錄》內(nèi)中藥飲片根據(jù)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第1號）《國家醫(yī)保局人力資源社會保障部關(guān)于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕33號）《江西省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省醫(yī)保局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展實施意見的通知》（贛府廳字〔2022〕73號）和《江西省醫(yī)療保障局關(guān)于做好中藥飲片醫(yī)保支付管理工作的通知》（贛醫(yī)保字〔2022〕37號）要求進(jìn)行醫(yī)保準(zhǔn)入。

（二）《目錄》內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑根據(jù)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第1號）《國家醫(yī)保局人力資源社會保障部關(guān)于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕33號）《江西省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省醫(yī)保局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展實施意見的通知》（贛府廳字〔2022〕73號）和《江西省醫(yī)療保障局關(guān)于將醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑納入我省醫(yī)保支付范圍的工作方案》（贛醫(yī)保字〔2022〕31號）要求進(jìn)行醫(yī)保準(zhǔn)入。

（三）《目錄》內(nèi)中藥配方顆粒根據(jù)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第1號）《國家藥監(jiān)局國家中醫(yī)藥局國家衛(wèi)生健康委國家醫(yī)保局關(guān)于結(jié)束中藥配方顆粒試點(diǎn)工作的公告》（2021年第22號）《國家醫(yī)保局人力資源社會保障部關(guān)于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕33號）和《江西省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省醫(yī)保局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展實施意見的通知》（贛府廳字〔2022〕73號）要求進(jìn)行醫(yī)保準(zhǔn)入。

二、管理方式

（一）《目錄》是我省基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)師根據(jù)病情開具處方、參保人員購買與使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒不受《目錄》的限制。我省工傷保險基金支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒范圍參照執(zhí)行。

（二）《目錄》內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片編碼遵照《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)保藥品中藥飲片和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑統(tǒng)一編碼規(guī)則和方法的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕42號）要求執(zhí)行。

（三）《目錄》內(nèi)中藥配方顆粒編碼遵照《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)保中藥配方顆粒統(tǒng)一編碼規(guī)則和方法的通知》（醫(yī)保辦函〔2022〕40號）要求執(zhí)行，采用“中藥配方顆粒名稱碼”（編碼的第4部分，下簡稱“顆粒通用名碼”）確定支付政策。以白芷（杭白芷）中藥配方顆粒為例，醫(yī)保代碼為T0001300300010300063，其中第4部分“30030”為白芷（杭白芷）“顆粒通用名碼”?！赌夸洝穬?nèi)中藥配方顆粒，按“顆粒通用名碼”管理，不區(qū)分生產(chǎn)企業(yè)，均可按規(guī)定支付。

三、支付類別和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

（一）《目錄》共準(zhǔn)入268個醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑，均按乙類支付，執(zhí)行全省統(tǒng)一10%的個人先行自付比例。

（二）《目錄》共準(zhǔn)入218個中藥飲片（不包含國家醫(yī)保藥品目錄中藥飲片部分），均按乙類支付，執(zhí)行全省統(tǒng)一10%的個人先行自付比例。

（三）《目錄》共包含515個有“顆粒通用名碼”的中藥配方顆粒，其中499個“通用名”中藥配方顆粒按乙類支付，執(zhí)行全省統(tǒng)一28%的個人先行自付比例（即個人負(fù)擔(dān)20％后再按乙類10％的先行自付比例），其他16個“通用名”中藥配方顆粒自費(fèi)。同時，省級醫(yī)療保障部門按規(guī)定研究制定《目錄》內(nèi)中藥配方顆粒全省統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，其中屬于集中帶量采購中選品種的，以中選價格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)?！赌夸洝穬?nèi)中藥配方顆粒實際市場價格超出支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員承擔(dān)；實際市場價格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照實際價格和醫(yī)保規(guī)定報銷?！赌夸洝穬?nèi)非集采的中藥配方顆粒，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)另行研究制定。

（四）工傷保險基金支付《目錄》內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒時，不區(qū)分甲、乙類。

四、限定支付范圍

（一）《目錄》內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑限定支付范圍為：

1.按照國家法律規(guī)定和我省行業(yè)主管部門要求生產(chǎn)、使用和管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑，且《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊批件》在有效期范圍內(nèi)。

2.取得國家醫(yī)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑代碼。

3.按照國家和我省有關(guān)要求完成價格備案，可按規(guī)定收費(fèi)。

4.限本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)、憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的處方使用時，并與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》所載明的診療范圍一致?？缭赫{(diào)劑使用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑納入我省醫(yī)保支付范圍應(yīng)另行申請。

（二）《目錄》內(nèi)中藥飲片限定支付范圍為：

1.按照國家或省級標(biāo)準(zhǔn)炮制。

2.取得國家醫(yī)保中藥飲片代碼。

3.醫(yī)保支付的中藥飲片處方原則上每張控制在20味以內(nèi)，并嚴(yán)格掌握貴細(xì)藥材的使用指征；對惡性腫瘤等特殊病種的治療處方可適當(dāng)放寬至25味。

4.標(biāo)注“□”的指單獨(dú)使用時統(tǒng)籌基金不予支付，且全部由這些飲片組成的處方統(tǒng)籌基金也不予支付。

（三）《目錄》內(nèi)中藥配方顆粒限定支付范圍為：

1.取得國家或省級行業(yè)主管部門的備案許可。

2.取得國家醫(yī)保中藥配方顆粒代碼。