【內(nèi)容提要】本章首先回顧了中國醫(yī)改30年歷程，梳理了重大歷史事件、重要文獻(xiàn)和重大舉措，反映出對衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域認(rèn)識不斷深化和探索的過程，刻畫了中國特色醫(yī)改的歷史軌跡；其次簡明扼要總結(jié)了醫(yī)政取得的各項(xiàng)成就，分“公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、藥品生產(chǎn)流通、醫(yī)療保障”四個(gè)方面分析了存在的體制性問題，再次從宏觀制度構(gòu)建的高度歸納出醫(yī)改的基本經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為醫(yī)改的實(shí)質(zhì)是在市場經(jīng)濟(jì)條件下，如何按照衛(wèi)生和醫(yī)療的特殊規(guī)律來構(gòu)建相應(yīng)的體制和政策體系；最后提出了未來改革的重點(diǎn)和主要思路。

    長期以來，衛(wèi)生醫(yī)療體制改革經(jīng)常作為一個(gè)籠統(tǒng)的概念出現(xiàn)在人們的視野中，其實(shí)這里面包含著豐富而具體的內(nèi)容。1998年開始推行“三項(xiàng)改革”，即醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品生產(chǎn)流通體制改革，2000年國務(wù)院專門召開會(huì)議就“三改并舉”進(jìn)行部署。在這期間，有關(guān)部門對中國醫(yī)改的構(gòu)成以及具體內(nèi)容進(jìn)行探討，以期界定具有中國特色的醫(yī)改范疇，2007年1月全國衛(wèi)生工作會(huì)議提出四大基本制度，即基本衛(wèi)生保健制度、醫(yī)療保障體系、國家基本藥物制度和公立醫(yī)院管理制度。2007年10月，中共十七大報(bào)告中首次明確提出衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域的“四大體系”，即“覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系”?！八拇篌w系”的提出不僅系統(tǒng)總結(jié)了以前的研究，還為今后的改革構(gòu)建了嶄新的框架。長期以來，由于對醫(yī)療領(lǐng)域的范疇沒有明確界定，甚至公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)兩類不同性質(zhì)的領(lǐng)域也沒有明確劃分，相關(guān)部門職能和政策界限模糊，因此本章回顧論述時(shí)依照不同時(shí)期慣例，對不同領(lǐng)域不作嚴(yán)格區(qū)分，但在分析討論時(shí)，盡量將問題置于“四大體系”分析框架中。

    第一節(jié)　衛(wèi)生醫(yī)療體制改革30年的進(jìn)程

    計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)療衛(wèi)生體系定位明確，我國醫(yī)療衛(wèi)生創(chuàng)造了一系列輝煌，在醫(yī)療服務(wù)、預(yù)防保健等各個(gè)方面都取得了很大的成就。農(nóng)村和城鎮(zhèn)的醫(yī)療服務(wù)也在這時(shí)全面展開，醫(yī)療服務(wù)的可及性大大增強(qiáng)。由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和綜合國力的影響以及“政事一體化”的管理，我國在醫(yī)療技術(shù)，服務(wù)水平和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面都不同程度地存在一定問題。這就要求我們不斷探索新的發(fā)展途徑。

    一、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

    醫(yī)療衛(wèi)生體制改革主要包括衛(wèi)生和醫(yī)療兩部分，但是由于歷史上一直沒有明確的區(qū)分，所以本章將二者作為一個(gè)整體來進(jìn)行回顧，而醫(yī)院改革則作為本部分的主要線索。按照我國經(jīng)濟(jì)體制改革的階段性特點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)療改革的實(shí)際進(jìn)展情況，筆者將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革劃分為五個(gè)階段，并逐一分析每一階段的社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景，改革進(jìn)程及階段特點(diǎn)。

    1．第一階段：1978~1984年

    （1）本階段社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，由于政府堅(jiān)持了預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)結(jié)合等一系列正確方針路線，建立了完善的農(nóng)村和城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，并取得了顯著成就。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國人均期望壽命從新中國成立前的35歲提高到1981年的67.8歲，新生兒死亡率從新中國成立前的200‰降低到1981年37.6‰，孕婦死亡率大幅度降低。 但是在“文化大革命”時(shí)期，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展受到了嚴(yán)重的影響，國家在經(jīng)濟(jì)上瀕于崩潰，財(cái)政基礎(chǔ)薄弱，衛(wèi)生費(fèi)用緊缺；醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍青黃不接，領(lǐng)導(dǎo)水平、技術(shù)水平、工作效率都十分低下，從粉碎“四人幫”到1978年期間雖然做出過一些努力，但是也沒有得到很好的恢復(fù)。很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施落后，醫(yī)生護(hù)士比例失調(diào)，護(hù)理人員不足，專家、學(xué)者、專業(yè)人員知識老化；許多地方疾病多發(fā)，衛(wèi)生狀況差。與此同時(shí)衛(wèi)生系統(tǒng)長期只重?cái)?shù)量不重質(zhì)量的問題一直沒有得到控制，導(dǎo)致我們不得不思考新的路徑進(jìn)行恢復(fù)性的改革的孕育。 1978年后，隨著農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)行，拉開了中國30年改革的序幕，一方面為醫(yī)改提供了動(dòng)力，另一方面經(jīng)濟(jì)體制改革深刻影響中國社會(huì)的發(fā)展，不斷為衛(wèi)生事業(yè)提出新的要求。

    （2）改革進(jìn)程。本階段的改革主要針對十年浩劫對衛(wèi)生系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p害進(jìn)行調(diào)整、建設(shè)；同時(shí)，也包括培養(yǎng)相關(guān)人員業(yè)務(wù)技術(shù)，加強(qiáng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理等內(nèi)容。

    1978年黨的十一屆三中全會(huì)提出全黨工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到現(xiàn)代化建設(shè)上來，衛(wèi)生部門也以此作為契機(jī)，根據(jù)黨的建設(shè)路線開始加強(qiáng)對衛(wèi)生事業(yè)的管理。1979年，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部部長錢信忠在接受采訪時(shí)提出“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”，全國衛(wèi)生廳局長會(huì)議提出“衛(wèi)生工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代化建設(shè)上，建設(shè)全國三分之一重點(diǎn)縣”。同年，衛(wèi)生部等三部委聯(lián)合發(fā)出了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的通知》。接著又開展了“五定一獎(jiǎng)”和對醫(yī)院“定額補(bǔ)助、經(jīng)濟(jì)核算、考核獎(jiǎng)懲”的辦法，并展開了試點(diǎn)。 傳統(tǒng)醫(yī)院管理的弊端在這一階段逐步顯露出來，隨后加強(qiáng)醫(yī)院管理的政策相繼出臺(tái)。1981年3月，衛(wèi)生部下發(fā)了《醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理暫行辦法》和《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理的意見》，開始扭轉(zhuǎn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不善于經(jīng)營核算的局面。 在此基礎(chǔ)上，1982年衛(wèi)生部頒布《全國醫(yī)院工作條例》，以行政法規(guī)形式明確了對醫(yī)院相關(guān)工作要求。

    在加強(qiáng)對醫(yī)院管理的同時(shí)，也開辟了醫(yī)療主體多元化的先河。1980年，衛(wèi)生部《關(guān)于允許個(gè)體開業(yè)行醫(yī)問題的請示報(bào)告》得到國務(wù)院批準(zhǔn)，這為轉(zhuǎn)變國有、集體醫(yī)療機(jī)構(gòu)一統(tǒng)天下，形成多種所有制形式并存的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)奠定了基礎(chǔ)。同時(shí)，也一定程度上彌補(bǔ)了國家對醫(yī)療資源投入的不足，促使國有醫(yī)院的改革更加順利地進(jìn)行。