四、醫(yī)保支付結(jié)算

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)在參保人就醫(yī)診療時以中醫(yī)診療為主，體現(xiàn)特色中醫(yī)診療服務(wù)，參保人出院結(jié)算后，按統(tǒng)籌區(qū)DRG/DIP結(jié)算要求上傳醫(yī)保結(jié)算清單（含相關(guān)費用及字段），其中西醫(yī)主診斷上傳中醫(yī)優(yōu)勢病種中該病種對應(yīng)的西醫(yī)診斷編碼，中醫(yī)主診斷上傳對應(yīng)的中醫(yī)診斷編碼。對病組（種）中治率（中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目、中藥飲片、中成藥三項費用之和占住院醫(yī)療總費用的比例）達到50%以上的病例，按與其對應(yīng)西醫(yī)診斷病例的DRG/DIP病組（種）同等醫(yī)保支付標準進行結(jié)算。

（二）在月度費用預(yù)結(jié)算時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照DRG/DIP計算結(jié)果，審核定點醫(yī)療機構(gòu)開展中醫(yī)優(yōu)勢病種病例的住院費用，經(jīng)審核符合中醫(yī)優(yōu)勢病種住院結(jié)算的，以該中醫(yī)疾病名對應(yīng)西醫(yī)診斷名稱形成的DRG/DIP病組（種）費用同等的分值、權(quán)重和預(yù)算費率、點值、系數(shù)進行預(yù)結(jié)預(yù)撥或與本統(tǒng)籌區(qū)的月度結(jié)算政策保持一致，按照一定比例進行預(yù)結(jié)預(yù)撥。

（三）參保人員在同一次住院治療過程中，因合并癥、并發(fā)癥、患者病情較重、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致實際診療路徑明顯偏離規(guī)定臨床路徑等情況的，可不列入（或可退出）中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費，及時向統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報備，納入按DRG/DIP付費，符合條件的還可申請?zhí)乩龁巫h。

五、嚴格就醫(yī)管理

定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格按照診療規(guī)范、臨床指南和臨床路徑，以及醫(yī)保基金管理使用的有關(guān)規(guī)定，因病施治、合理治療，規(guī)范中醫(yī)治療行為，提升中醫(yī)服務(wù)能力。

（一）把握入院標準。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行優(yōu)勢病種支付政策，根據(jù)臨床表現(xiàn)，嚴格把握收入院標準，不得通過降低入院標準、放寬操作/治療指征、升級診斷、串換診斷等方式將不符合條件的病例納入中醫(yī)優(yōu)勢病種付費；明確中醫(yī)診斷，及對應(yīng)的西醫(yī)診斷，符合中醫(yī)優(yōu)勢病種對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項目，以主要診斷為依據(jù)，要有具體的檢查檢驗、影像、患者主訴和體征檢查等材料佐證，嚴格掌握收治標準，在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，提供合理醫(yī)療。

（二）規(guī)范住院治療。嚴格執(zhí)行中醫(yī)優(yōu)勢病種制定的臨床路徑、診療方案，按照中醫(yī)藥服務(wù)特點，根據(jù)病情采取相應(yīng)的中醫(yī)辨病辨證治療、中西醫(yī)結(jié)合治療，實施辨證施治，在保證醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)上，選擇中醫(yī)適宜技術(shù)進行診療，達到療效最佳臨床治愈效果。不得將符合條件的病例不納入或退出優(yōu)勢病種付費；不得推諉拒收危重患者、年老患者，或?qū)⒈驹河心芰χ委煹幕颊咿D(zhuǎn)往本市或外地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；不得分解住院、減少必要服務(wù)、降低服務(wù)標準；不得通過門診或讓參?；颊咄赓彽韧緩綄⒉》N診療項目分解收費；不得額外收取與疾病診療無關(guān)的醫(yī)療費用。