（三）嚴(yán)格療效判定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定中醫(yī)優(yōu)勢病種付費(fèi)運(yùn)行的內(nèi)部管理制度、付費(fèi)信息公示制度，加強(qiáng)考核管理，規(guī)范診療服務(wù)行為，執(zhí)行統(tǒng)一的疾病診斷和操作/治療分類編碼，規(guī)范住院病案首頁填寫，加強(qiáng)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強(qiáng)和規(guī)范管理流程。要及時(shí)向醫(yī)保系統(tǒng)動態(tài)上傳醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)，嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)明細(xì)管理，遵循物價(jià)管理相關(guān)規(guī)定。要堅(jiān)持合理診療，按照臨床路徑提供合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)禁過度醫(yī)療或服務(wù)不足。按照中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)施治，參照西醫(yī)治療綜合評價(jià)療效指標(biāo)，制定出院療效判定標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化療效評判指標(biāo)，病人出院后，要開展中醫(yī)診療效果測評或回訪，客觀公正評判治療是否有效，保證中醫(yī)治療服務(wù)質(zhì)量。

（四）嚴(yán)格醫(yī)保管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將西醫(yī)治療為主或不含中醫(yī)特色服務(wù)的醫(yī)療費(fèi)用按照中醫(yī)優(yōu)勢病種結(jié)算，同時(shí)也不得將符合中醫(yī)優(yōu)勢病種的病例采用西醫(yī)療法并按DRG/DIP結(jié)算。同一次住院期間如中醫(yī)藥治療失敗轉(zhuǎn)西醫(yī)治療，則相關(guān)費(fèi)用一并納入按DRG/DIP結(jié)算。

六、有關(guān)要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級醫(yī)保、衛(wèi)生健康（中醫(yī)）及財(cái)政部門共同推進(jìn)中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種分值付費(fèi)、按療效價(jià)值付費(fèi)工作，通過完善政策、細(xì)化管理措施，把推進(jìn)中醫(yī)優(yōu)勢病種付費(fèi)工作與發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、深化醫(yī)保支付方式改革等公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展重點(diǎn)任務(wù)相銜接，按照“共建、共治、共享”的原則組織研究，制定具體實(shí)施細(xì)則，及時(shí)公開、適時(shí)完善，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對中醫(yī)優(yōu)勢病種按DRG/DIP付費(fèi)的病例要嚴(yán)格遵守病種范圍、評判標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范診療服務(wù)行為。

（二）做好信息上傳。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)中西醫(yī)住院醫(yī)保結(jié)算清單、病案首頁質(zhì)控，相關(guān)項(xiàng)目信息填寫完整，準(zhǔn)確真實(shí)反映住院期間中西醫(yī)診療信息；要按照醫(yī)保、衛(wèi)生健康（中醫(yī)）相關(guān)部門要求，規(guī)范上傳中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）和醫(yī)保疾病診斷分類與代碼（醫(yī)保版ICD），做好試點(diǎn)中醫(yī)優(yōu)勢病種的信息填報(bào)。醫(yī)保、衛(wèi)生健康（中醫(yī)）部門應(yīng)建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息交流反饋平臺，加強(qiáng)全流程管理，做好分析反饋。

（三）加強(qiáng)評估監(jiān)管。各級衛(wèi)生健康（中醫(yī)）、醫(yī)保部門要強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，積極發(fā)揮中醫(yī)、醫(yī)保相關(guān)質(zhì)控組織作用，及時(shí)掌握定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目、藥品使用、醫(yī)療費(fèi)用等信息變化，做好實(shí)時(shí)監(jiān)測，定期開展評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，完善措施，杜絕降低入院標(biāo)準(zhǔn)、放寬操作/治療指征、升級診斷、串換診斷等違規(guī)行為，對欺詐騙保的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按有關(guān)法律法規(guī)處理。各級財(cái)政部門共同做好對中醫(yī)優(yōu)勢病種DRG/DIP付費(fèi)的監(jiān)督管理。

（四）積極宣傳引導(dǎo)。各級衛(wèi)生健康（中醫(yī)）、醫(yī)保部門及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)中醫(yī)藥特色診療技術(shù)和方法的宣傳和推廣力度，提高群眾知曉率，積極營造群眾信中醫(yī)、用中醫(yī)的良好社會氛圍。
本通知自2024年12月1日起正式執(zhí)行。

江西省醫(yī)療保障局 江西省財(cái)政廳

江西省衛(wèi)生健康委員會 江西省中醫(yī)藥管理局

2024年10月19日

附件：江西省第一批適宜按病種付費(fèi)的中醫(yī)優(yōu)勢病種推薦目錄