另一方面，采購方的履約能力也令人擔心。即使是在藥品品種相對簡單的基本藥物招標中，個別量價掛鉤、帶量采購的執(zhí)行結果也不樂觀，承諾的采購總額與實際采購額之間相差懸殊。

　　此外，在以藥補醫(yī)體制下，帶量采購也難以使藥品購銷環(huán)節(jié)中的商業(yè)賄賂行為從根本上得以消除。二次議價現象改頭換面，以返點返利、現金回扣、采購點單費等隱蔽形式悄然存在。

　　而在基本藥物帶量采購仍需完善的情況下，啟動公立醫(yī)院非基本藥物帶量采購自然更是困難重重。今年年初，駐江西省衛(wèi)生廳、北京市衛(wèi)生局、寧夏回族自治區(qū)衛(wèi)生廳紀檢組聯合調研組提交報告認為，實施藥品帶量采購、量價掛鉤辦法仍存在難點：一是藥品用量難以確定；二是帶量招標采購要求單一來源，質量和供應難以確保；三是全面實行帶量招標采購，易引發(fā)市場矛盾。目前，我國有藥品生產企業(yè)4700多家，每個品種的每個品規(guī)只確定一家中標，這將對藥企產生較大沖擊；四是如何確定量價關系，缺乏有效依據和科學評估指標。

　　目前，全國大多數省份仍采取網上限價的模式采購藥品，只有少數地方探索藥品帶量采購、量價掛鉤。如福建省采用“一品兩規(guī)”分片確標，推動“帶量采購”。以設區(qū)市為單位進行確標。全省劃分為10個片區(qū)，嚴格按照“一品兩規(guī)三劑型”和“一品一規(guī)一廠家”的原則確定中標藥品，同一片區(qū)內執(zhí)行統一中標藥品，實現同區(qū)（城）同價。

　　兩段式招標新思路

　　和基本藥物量價掛鉤、帶量采購引發(fā)的普遍關注不同，“款價掛鉤”分階段招標模式的探索要低調得多。

　　盡管衛(wèi)生部曾經一再強調，在集中招標采購過程中，醫(yī)療機構不得進行二次議價，但在實際操作中，各地進行集中招標制定價格后，醫(yī)療機構采購時還要進行二次選擇，二次議價屢禁不止。

　　“把中標價作為結算價，可以被稱作一站式采購。”長期關注藥品流通領域改革的國務院醫(yī)改專家咨詢委員會專家李憲法表示，多年來的實踐證明，一站式的公開招標采購不適合藥品采購。兩段式招標的模式適合中國國情，即不把中標價格作為結算價格，醫(yī)療機構可以根據采購數量、回款時間等實際情況與企業(yè)協商簽訂合同的結算價。

　　李憲法認為，這一模式和二次議價有本質不同。“二次議價的實質可以看做醫(yī)院憑借自身的強勢地位對醫(yī)藥企業(yè)的‘強買強賣’；兩段式招標形成最終結算價格，依靠的是平等的市場談判。比如，如果醫(yī)院回款時間短，就可以通過談判要求企業(yè)的藥價下降一定比例。如果回款時間長，企業(yè)也可以上浮一定比例。”

　　李憲法表示，按照國內外通行的做法，中標價和結算價是價格形成的兩個過程。目前，可以以省為單位，根據醫(yī)保和新農合的支付能力進行零售價（支付價格）的審核，可是最終的結算價必須依據醫(yī)療機構的實際情況在采購過程中形成。實際上，形成結算價的過程本身就是一種市場行為。

　　“我認為，現在以省為單位的集中采購整體政策框架不用改變，生產商通過其代理商或者直接來投標報價，然后由衛(wèi)生部門以省為單位形成一個中標候選品種目錄，確定醫(yī)保和新農合的支付價。在這個基礎上，衛(wèi)生部門應該考慮以市地為單位，結合當地醫(yī)療機構的實際需求進行聯合遴選，最后簽訂藥品買賣合同。”李憲法說。