除醫(yī)療照顧由聯(lián)邦政府主持外，其余醫(yī)療保障計(jì)劃均為私有計(jì)劃，分別由雇主和個(gè)人自由選擇、各自負(fù)責(zé)。以雇主型醫(yī)療保險(xiǎn)為主的醫(yī)療保障體系，自形成以來(lái)就遭受多方批評(píng)。上世紀(jì)40 年代杜魯門(mén)政府和90年代初克林頓政府曾經(jīng)發(fā)起過(guò)進(jìn)行全民醫(yī)療改革的討論和努力，最終都以失敗告終。

　　2009年，關(guān)于醫(yī)療改革的爭(zhēng)論在美國(guó)再度風(fēng)生水起，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)只有一個(gè)：要政府還是要市場(chǎng)。參與討論者事實(shí)上并不質(zhì)疑政府是否應(yīng)該發(fā)揮作用，而更多的是關(guān)注政府在改革后的醫(yī)療系統(tǒng)中作用的范圍，即“政府的邊界”。

　　在2009年美國(guó)新一任政府《總統(tǒng)經(jīng)濟(jì)報(bào)告》中，對(duì)此爭(zhēng)論有過(guò)明確表述。奧巴馬將政府在健康領(lǐng)域的作用定義為，“投資公共健康基礎(chǔ)設(shè)施，尤其是為低水平健康服務(wù)的人服務(wù)的社區(qū)醫(yī)療相關(guān)設(shè)施”。

　　與此同時(shí)，奧巴馬也重申，要“以市場(chǎng)為基礎(chǔ)的模式來(lái)提高醫(yī)療保險(xiǎn)，市場(chǎng)仍承擔(dān)著提高醫(yī)療效率的作用”。在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，還是要擴(kuò)大市場(chǎng)模式和創(chuàng)新設(shè)計(jì)，增加個(gè)人的自主選擇權(quán)和可移動(dòng)性。

　　也就是說(shuō)，奧巴馬仍然不愿陷入前任失敗的旋渦，而貿(mào)然實(shí)施徹底的、激進(jìn)的“全民醫(yī)?！备母?。

　　醫(yī)療過(guò)度和醫(yī)療不足：20%的人群醫(yī)療費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的80%

　　醫(yī)療保險(xiǎn)“嫌貧愛(ài)富”

　　之所以選擇保守的改革方式，與美國(guó)私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司的利益游說(shuō)是密不可分的。

　　美國(guó)醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)是一個(gè)龐大而復(fù)雜的行業(yè)，醫(yī)療服務(wù)定價(jià)極為復(fù)雜。每個(gè)醫(yī)院制訂自己的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格表，并對(duì)外公布，定期更新。但醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的實(shí)際償付并不一定按照這個(gè)對(duì)外公布的價(jià)格表執(zhí)行。

　　因?yàn)楦鞅ｋU(xiǎn)公司在與醫(yī)院簽訂每一份健康計(jì)劃合同時(shí)，都要就該計(jì)劃中醫(yī)院應(yīng)提供的醫(yī)療服務(wù)范圍和價(jià)格與醫(yī)院進(jìn)行協(xié)商，因此同一個(gè)醫(yī)院同一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)面對(duì)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)價(jià)格也不同。

　　這就導(dǎo)致一種醫(yī)療費(fèi)用“苦樂(lè)不均”的局面：在美國(guó)，20%的人群醫(yī)療費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的80%。而無(wú)保險(xiǎn)人群在這樣的定價(jià)系統(tǒng)下處于劣勢(shì)：他們不僅享受不到雇主型醫(yī)療保險(xiǎn)的免稅待遇，而且由于沒(méi)有保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司也不能代表其利益與醫(yī)院簽約。

　　這形成了美國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)中的一對(duì)矛盾：一方面，醫(yī)療系統(tǒng)為已經(jīng)享受醫(yī)療保險(xiǎn)的人群提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)療浪費(fèi)；另一方面，對(duì)那些無(wú)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)不充分人群，醫(yī)療系統(tǒng)不能提供必要的醫(yī)療服務(wù)。