國家醫(yī)保局 最高人民法院 最高人民檢察院 公安部 財政部 國家衛(wèi)生健康委關于開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作的通知

醫(yī)保發(fā)〔2024〕8號

各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)保局、高級人民法院、人民檢察院、公安廳（局）、財政廳（局）、衛(wèi)生健康委，新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)保局，新疆維吾爾自治區(qū)高級人民法院生產(chǎn)建設兵團分院，新疆生產(chǎn)建設兵團人民檢察院、公安局、財政局、衛(wèi)生健康委：

現(xiàn)將《2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作方案》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

國家醫(yī)保局 最高人民法院
最高人民檢察院 公安部
財政部 國家衛(wèi)生健康委
2024年4月2日

2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作方案

為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，不斷強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，切實維護醫(yī)?；鸢踩瑖裔t(yī)保局聯(lián)合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委在全國范圍開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作，制定本方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和習近平總書記關于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要指示批示精神，針對醫(yī)保領域各類違法違規(guī)問題深入開展專項整治，重拳打擊欺詐騙保，舉一反三完善長效機制，通過“當下改”和“長久立”相結合，實現(xiàn)查辦一案、警示一片、治理一域，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管高質量發(fā)展邁上新臺階。

二、工作重點

（一）聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴厲打擊。

（二）聚焦醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態(tài)監(jiān)測基金使用情況，重點查處欺詐騙保行為。

（三）聚焦糾治一體，對骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，全面開展自查自糾，持續(xù)推進問題整改。

三、職責分工

各部門要依職責開展專項整治工作，統(tǒng)籌監(jiān)管資源，發(fā)揮監(jiān)管合力，確保整治效果。醫(yī)保部門負責牽頭開展專項整治，查處各類違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。人民法院負責審理各類欺詐騙保犯罪案件，依法懲治醫(yī)保騙保犯罪。檢察機關負責依法審查逮捕、審查起訴醫(yī)保騙保犯罪案件，并對相關案件辦理實施法律監(jiān)督，結合專項工作需要，必要時出臺典型案例指導各地規(guī)范辦案。公安部門負責嚴厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，及時接收、調查醫(yī)保部門移交的涉嫌犯罪線索。財政部門根據(jù)職責對醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r實施監(jiān)督并協(xié)助查驗醫(yī)療收費電子票據(jù)等工作。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥服務及收費計費行為，積極處理醫(yī)保部門移交的涉及醫(yī)療行為的線索，并對醫(yī)療機構和相關人員的違規(guī)問題進行處理。

四、工作舉措

（一）堅持寬嚴相濟，依法分類處置。對欺詐騙保等違法犯罪行為，始終保持高壓態(tài)勢，重點打擊在犯罪中起組織、指使、教唆等主要作用的幕后組織者、職業(yè)騙保人等。對一般違法違規(guī)問題，注重加強協(xié)議處理與行政處罰相銜接，持續(xù)推進問題整改。深入開展自查自糾，國家醫(yī)保局將制定下發(fā)骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域問題清單，各地要督促引導定點醫(yī)藥機構對照開展自查自糾。國家飛行檢查、省級飛行檢查、市級交叉檢查都要將上述六個領域作為檢查重點，對自查自糾整改不到位或者屢查屢犯的，要依法依規(guī)從嚴處置。