藥價(jià)虛高查詢之回扣的根源

　　前文提到的那位衛(wèi)生部門(mén)官員還講到：“要注意醫(yī)生和醫(yī)院是兩個(gè)不同的利益主體。”我理解他的意思是說(shuō)，醫(yī)生收受回扣多開(kāi)藥盡管可能會(huì)降低醫(yī)院的收益，但是會(huì)增加自己的收入，所以有激勵(lì)拿回扣。事實(shí)上，正如前面講到的，如果沒(méi)有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制，沒(méi)有加價(jià)率管制，醫(yī)生過(guò)度處方藥品的行為會(huì)明顯減少醫(yī)院的凈收益。在這種情況下，醫(yī)院完全能夠利用上述內(nèi)部自發(fā)的監(jiān)督機(jī)制和合理設(shè)計(jì)薪酬制度來(lái)消除醫(yī)生拿回扣的激勵(lì)。比如，在沒(méi)有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制的情況下，一個(gè)很有效的方法是，將醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的一定比例（比如20%）作為報(bào)酬歸醫(yī)生個(gè)人所有，但是藥品銷售收入與醫(yī)生個(gè)人收入無(wú)關(guān)。在這種收入分配制度下，醫(yī)生沒(méi)有激勵(lì)以降低醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)為代價(jià)收受藥品回扣。

　　在存在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制但是沒(méi)有購(gòu)銷加價(jià)率管制的條件下，醫(yī)院可以采取如下收入分配措施：醫(yī)院將藥品銷售收入的一個(gè)固定比例（比如60%）留歸醫(yī)院所有，剩余部分扣除采購(gòu)成本后全部以獎(jiǎng)金形式發(fā)給處方該藥的醫(yī)生。在這種收入分配制度下，醫(yī)生沒(méi)有激勵(lì)以抬高藥品采購(gòu)價(jià)為代價(jià)收受藥品回扣。需要強(qiáng)調(diào)的是，這里所講的這種將醫(yī)院業(yè)務(wù)收入和醫(yī)生收入直接掛鉤的薪酬制度相當(dāng)關(guān)鍵，如果公立醫(yī)院采取大鍋飯式的平均主義收入分配方式，即使取消了加價(jià)率管制，醫(yī)生收受藥品回扣的激勵(lì)依然存在，也就很難消除醫(yī)生收受藥品回扣的現(xiàn)象。

　　實(shí)際的案例最能說(shuō)明上述問(wèn)題：某沿海城市曾經(jīng)嘗試取消醫(yī)院的藥品加價(jià)率管制，以消除醫(yī)院高價(jià)購(gòu)藥和醫(yī)生收受回扣現(xiàn)象，這一措施實(shí)施后有效果，但效果有限。深入研究以后發(fā)現(xiàn)，由于公立醫(yī)院有相當(dāng)比例的冗員，行政人員中冗員最多，而且這些冗員都是有正式編制的鐵飯碗職工，不但不能主動(dòng)裁減，他們和醫(yī)生的收入還不能拉開(kāi)太大的差距，因此，公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入只能采取平均主義的收入分配方式，醫(yī)生回扣下降后帶來(lái)的醫(yī)院賣藥收益增加部分只能在全體員工中大致平均分配，這樣一來(lái)，那些冗員的收入增加了，而醫(yī)生的實(shí)際收入反而下降了，從而工作積極性和開(kāi)藥積極性也就下降了。因此，藥品供應(yīng)商拒絕顯著降低藥品采購(gòu)價(jià)，依然維持此前的藥品供應(yīng)模式：抬高藥品批發(fā)價(jià)，然后給醫(yī)生送回扣，這種做法對(duì)醫(yī)生和供應(yīng)商都有利。由于在這種做法下，醫(yī)生有很強(qiáng)的工作積極性，醫(yī)院管理層也不得不默認(rèn)這種結(jié)果。有醫(yī)院管理者曾經(jīng)告訴筆者：回扣是不好，但是它具有“多勞多得、少勞少得、不勞不得”的特征，使得公立醫(yī)院的實(shí)際收入分配格局向一線醫(yī)務(wù)人員傾斜，向患者認(rèn)可的醫(yī)生傾斜，因此，極大地調(diào)動(dòng)了醫(yī)生的工作積極性。

　　弊端重重、危害巨大的藥品回扣現(xiàn)象竟然同時(shí)具備了“多勞多得、少勞少得、不勞不得”的正面效應(yīng)，成為激勵(lì)公立醫(yī)院醫(yī)生積極工作的有效機(jī)制，這算得上是中國(guó)特色公立醫(yī)療體制創(chuàng)造的一個(gè)冷幽默。要讓這樣的冷幽默不再發(fā)生，唯有根本性地改革公立醫(yī)院，唯有根本性地消除公立醫(yī)院的壟斷地位。正是政府定崗定編，正是政府部門(mén)決定公立醫(yī)院人員錄用這些傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的做法，才使得公立醫(yī)院出現(xiàn)了那么多冗員，才使得公立醫(yī)院事實(shí)上只能實(shí)施大鍋飯式的平均主義收入分配方式。也正是公立醫(yī)院的壟斷地位，才使得它能夠獲得足夠多的壟斷利潤(rùn)以養(yǎng)活那些冗員。

　　公立醫(yī)院改革的方向是建立完善的法人治理結(jié)構(gòu)，形成對(duì)院長(zhǎng)的有效激勵(lì)約束，其中大部分公立醫(yī)院應(yīng)該走向民營(yíng)化。而消除公立醫(yī)院壟斷地位的關(guān)鍵是“管辦分開(kāi)”，大力發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院。

　?。ㄗ髡呦到?jīng)濟(jì)學(xué)博士，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所當(dāng)代西方理論經(jīng)濟(jì)研究室研究員）

　　新聞鏈接：醫(yī)生禁收藥品回扣 令行能否禁止？

　　治療一種疾病，往往有多種藥物可以選擇，到底選擇哪種藥物，患者往往都遵照醫(yī)囑，這個(gè)時(shí)候，誰(shuí)家的藥物比較暢銷，醫(yī)生起著極為重要的作用。這樣一來(lái)，醫(yī)藥代表往往在醫(yī)院很活躍。記者12月27日調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)院的診室門(mén)口都貼著禁止醫(yī)藥代表入內(nèi)的告示，12月27日記者就嘗試虛擬醫(yī)藥代表的身份暗訪眼前這家醫(yī)院，記者首先敲開(kāi)了藥房的房門(mén)。

　　記者隨后同樣以醫(yī)藥代表的虛擬身份，來(lái)到該醫(yī)院門(mén)診部。

　　暗訪中，這些醫(yī)務(wù)人員都還能主動(dòng)抵觸醫(yī)藥代表，隨后記者也暗訪市區(qū)其他醫(yī)院，同樣沒(méi)有發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)藥代表有不良接觸。不過(guò)南山這家醫(yī)院的各個(gè)診室墻壁上卻都掛著某藥品的廣告。其實(shí)對(duì)于包括醫(yī)生收醫(yī)藥回扣、促銷藥品等等超越救死扶傷職責(zé)的作風(fēng)等問(wèn)題，衛(wèi)生部近日發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范(征求意見(jiàn)稿)》，擬規(guī)定禁止醫(yī)務(wù)人員以各種形式收取醫(yī)藥代表的醫(yī)藥回扣、提成，以及不得違規(guī)參與醫(yī)療廣告宣傳等等。對(duì)于政府部門(mén)的新規(guī)，一些醫(yī)藥公司的人員甚至認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員是他們的推銷藥物的重要終端之一，對(duì)于規(guī)避新規(guī)，他們卻顯得很有底氣。

　　記者也發(fā)現(xiàn)，此次醫(yī)務(wù)人員從業(yè)規(guī)范征求意見(jiàn)稿，暫時(shí)沒(méi)有涉及到懲戒細(xì)節(jié)。

　　現(xiàn)在有人感嘆：黃金有價(jià)藥無(wú)價(jià)，藥品的利潤(rùn)沒(méi)有最高，只有更高。醫(yī)院、醫(yī)生參與藥品分成的事實(shí)說(shuō)明，如果對(duì)這種現(xiàn)象不趕緊制定強(qiáng)有力的規(guī)范和懲治措施，藥品的中間利潤(rùn)一定會(huì)被刷新為更加可怕的天文數(shù)字。