規(guī)則反成無(wú)形枷鎖

　　提到過(guò)度醫(yī)療，很多人都認(rèn)為醫(yī)生在其中獲得了不菲的利益。

　　一位知情人士向記者透露：“以北京為例，一般三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生，比較厲害的每月開(kāi)藥回扣在五六萬(wàn)元左右。我在交流中了解到，有一家三甲醫(yī)院，某醫(yī)生開(kāi)藥回扣為每月10萬(wàn)。”

　　現(xiàn)實(shí)的確如此，每個(gè)醫(yī)院都會(huì)有一些“有本事”的醫(yī)生，而且他們可以做到“行為完全在規(guī)則范圍之內(nèi)”。

　　但有的時(shí)候，醫(yī)生的選擇也并非出于自愿。鄭山海介紹：“現(xiàn)在醫(yī)院都會(huì)要求有醫(yī)藥比例，也就是藥品占總的醫(yī)療金額之比。北京的三級(jí)醫(yī)院雖然沒(méi)有硬性規(guī)定，但一般要求醫(yī)藥比在50%以下，即藥品價(jià)格不超過(guò)總金額的一半。”

　　這條無(wú)形的枷鎖迫使醫(yī)生改變行醫(yī)規(guī)則。例如普通感冒，如果開(kāi)10塊錢(qián)的藥就能治好，但在這個(gè)病人身上，藥價(jià)就占到了總醫(yī)療金額的100%。為了達(dá)到“50%以下”這條紅線，很多醫(yī)生不得不多開(kāi)出30塊錢(qián)的檢查費(fèi)，使藥費(fèi)比例降為25%。

　　由于醫(yī)保對(duì)支付總額并沒(méi)太多限制，只是卡著藥費(fèi)的比例，所以很多醫(yī)生都會(huì)用“湊數(shù)”的方式來(lái)滿足要求。

　　一個(gè)“笑中帶淚”的例子是：一些醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)要求病人每天都要抽血做化驗(yàn)，一個(gè)星期的抽血量相當(dāng)于獻(xiàn)了一次血，本來(lái)就身患重病的病人甚至因此得了貧血癥。而這種化驗(yàn)并不是必需的，醫(yī)院只是為了達(dá)到所謂的醫(yī)藥比。

　　對(duì)于醫(yī)生的大處方，醫(yī)保部門(mén)也有控制支付的手段。一個(gè)常用做法是限制藥品的用途，規(guī)定某類(lèi)藥只能用于治療某種疾病，并直接嵌入到醫(yī)院的軟件平臺(tái)中去。例如治療一個(gè)感冒病人，醫(yī)生無(wú)法在軟件系統(tǒng)中開(kāi)出心腦血管用藥。

　　但這一約束同樣能夠被輕松化解。上述知情人士表示：“我曾見(jiàn)過(guò)一個(gè)病例，上面羅列了10種疾病。我們一眼就能看出來(lái)，這是為了多開(kāi)藥。”

　　普通感冒患者的癥狀為“上呼吸道感染”，但如果多列上“支氣管炎”，醫(yī)生就能多開(kāi)出很多種藥。有的病人表現(xiàn)癥狀為“心肌缺血”，醫(yī)生只要診斷為“冠心病”，開(kāi)藥選擇面就會(huì)大很多。

　　遺憾的是，醫(yī)院的學(xué)術(shù)委員會(huì)和醫(yī)保部門(mén)無(wú)法對(duì)醫(yī)生的診斷細(xì)節(jié)進(jìn)行考察，也就無(wú)法規(guī)避這種不規(guī)范的診斷行為。

　　“甚至現(xiàn)在被提倡的‘按病種付費(fèi)’也沒(méi)法根治這一現(xiàn)象。”上述人士認(rèn)為，“每個(gè)病種的費(fèi)用確定好之后，對(duì)病種的決定權(quán)還是在醫(yī)生手上。負(fù)責(zé)支付的醫(yī)保部門(mén)不懂、不敢，也不愿摳這些細(xì)節(jié)，最終還是成為形式主義。”

　　不懂和不敢，是指醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)生診斷方案的鑒別能力有限，畢竟醫(yī)生對(duì)疾病更有發(fā)言權(quán)；不愿，則是醫(yī)保部門(mén)本身也存在部門(mén)利益。“大量藥品能夠進(jìn)入醫(yī)保支付，和企業(yè)背后的活動(dòng)密不可分。卡得太死，對(duì)醫(yī)保部門(mén)自己也不好。”